Apricot Jam

この記事を書いた時から、医師とPhysician Associates (PA) / Anaesthesia Associates (AA) との対立はさらに深刻さを増している。あまりの理不尽に医学部志望者が減る始末である。このブログにはイギリスで臨床医として働く上で良いことも悪いことも書いているが、今回の話はこれまでに書き散らしたNHSの悪いところを凌駕する内容なので、心して読んでほしい。問題があまりに山積していてどこから書いたら良いかわからないくらいで、読みづらいところもあり申し訳ないが、英国で臨床に従事することを考えている医師には必読の内容だと思う。英国で患者さんになる予定のある人も自分の身を守るためにぜひ読んで欲しい。できるだけツイッターから引っ張ってきた医師たちの証言を載せるようにした。

1. Physician Associates (PA)とは
   1. 政府の医療コスト削減策
   2. RCGPの見方
2. PAの現状
   1. Undifferentiated Patientsを診察する危険なPA
   2. 自らを医師と詐称するPA
   3. 不法に処方を行うが罰されないPA
   4. 医師の手技や教育機会や就労機会を奪うPA
   5. False Equivalencyに基づいて能力以上のポジションに就くPA
   6. 規制に向けて
3. 若手医師の嘆き
4. まとめ

Physician Associates (PA)とは

英国医学会 (Royal College of Physicians) はPAを以下のように説明している：

PAは、コンサルタントまたはGPの指導のもと、多職種チームの一員として働くhealthcare professionalsで、一次、二次、およびコミュニティケアの環境で患者にケアを提供します。PAは、政府のMedical associate professions（MAPs）グループの一部であり、イギリスで2003年から働いています。

Who are physician associates?

PAは3年制の理系学部を卒業したのちに、2年制のPA修士課程を修了することで得られる資格だ（無資格で働いているPAもいる）。AAはそれの麻酔科に特化した業種の人だちだと思ってほしい。

政府の医療コスト削減策

現在PAやAAが大幅に増えているのは国の政策だ。

NHS Long Term Workforce Plan は、パンデミックからいまだに立ち直れておらずWaiting listが伸び続けるNHSを建て直す策として考案されたもので、そこにはPA/AAの積極的な活用が明記されている。

国が特に推進しているのはPAのGP surgeryでの雇用拡大・AAの麻酔科での雇用拡大で、現在はなんとPAをGPにする案まで検討されている。医学部を出ていない人を医師にするという前代未聞の政策に医師もACP（Advanced Care Practitioner – 看護師出身で特定分野において更なる教育を受けた人たちで、医師同様、PAより勉強期間も実践期間も長く知識もある）も大激怒しているが、国の政策なのでこのまま実施に至りそうな気がしている。

ACP/PA/AAで仕事を回す方がコストが安いので今後NHSは主にACP/PA/AAで回されて、医師の診察を受けたい人はプライベートの病院に行かなくてはならないようになるかもしれないと言われている。歯科医療はその好例で、1990年代には6％だったプライベートの歯科医院は、NHS資金の減少で今や全体の75％にまで膨れ上がっており、金銭的にある程度余裕のある人はプライベートの歯科にかかるようになっている（これは別の記事で触れたのでそちらを参照してほしい）。

RCGPの見方

驚くことに、RCGP（Royal College of General Practitioners）；英国GP学会は、PA拡大に賛成しているらしい。RCGPのトップの一人は息子がPAらしく、利益相反もありそうだ。RCGPとは裏腹に、一般のGPたちはPAに反対する声が大きい。仕事も奪われているので当然だろうが、RCGPがメンバーである一般のGPたちの総意を反映していないと怒っている。GP不足にも関わらず、PAのせいでGPが仕事にありつけないと嘆いているのがにわかには信じられない。「PAは医師を置換するための存在ではない」という言葉の空虚さをおもう。

PAの現状

現状PAには規制もRegistryもない。

先ほどPAは2年の修士だと説明したが、実は資格がなくてもPAになれるようだ。ちなみにPA課程に入学するのに必要な成績は医学部のそれとは難易度が天と地ほど違うし、修士中の試験と最後に受ける認定試験は誰も落ちない試験で、合格基準は正答率40％以上という試験の意味があるのか謎な代物で、合格率100％だそうだ。これを指摘すると「医師はエリート主義だ」と反論するPAがいるが、難易度の高い試験を（入試から卒業までずっと）くぐり抜け続けた学生が5-6年間かけて医学を学んだ結果と、平凡な学力の学生が誰も落ちない試験を受けて2年間で“医学を学んだ”結果が同じだと本気で信じられる人はどうかしていると思う。

PAは一応、医師の監督下で働くことになっているのだが、それは守られていないことが多い。

Undifferentiated Patientsを診察する危険なPA

すでに割と単純な症例でのPAによる重大な医療事故が複数報告されている。特に有名なのは、若い女性の深部静脈血栓が2度見逃されて死亡に至った例だ。呼吸苦とふくらはぎ痛でGPを受診した女性に、PAは一度目は「Long COVID＋アキレス腱痛」という診断をつけ痛み止めで帰宅とした。二度目の受診時には「不安症」という診断でβブロッカーを処方して帰宅とし、その数日後に女性は肺塞栓症で死亡した。呼吸苦＋ふくらはぎ痛で肺塞栓症を考慮するのは医学部生でも当たり前の知識だと思うがPAはこれを二度も見逃してしまった。女性は医師の診察を受けたと亡くなるまでずっと思っていたそうだが（メッセージ記録などから）、実は一度も医師の診察を受けていなかった。PAにはその他医療職が受けるような規制がないので、このPEを見逃したPAは今もどこか別のGPでPAをしているそうだ。PAは処方できないはずだが、このような結果になってしまったのは、「医師の監督」がうまく機能していない証拠である。

また別の例では、妊娠中の女性が胸のしこりでGP受診した際にPAは「乳腺炎」の診断で「出産後に来院するように」というような助言をし、結局乳がんが見つかった時には全身転移しており女性は乳児を残して亡くなった。GPでは胸のしこりは2WW referral として2週間以内にエコー検査と専門医診察を組まなければならないのだが、PAはそれを知らなかったようだ。

背部痛とPSA検査希望で来院した人にPSA検査をしたはいいものの、上昇しているPSAの意味がわからなかったのか結果説明の予定を組まず、再度患者さんが背部痛で受診した際にも特に説明をせず、専門医へのレファラルも組まず、結局診断がついたのは患者さんがMSCCで救急受診したときだった、というような例もあった。

上記3例はかなり教科書的なケースなので医師が診ていたら予後が変わっていたと思われる。そのため、PAが何をして良い・してはいけないかの規制が整備されるまではGP surgeryでのPA雇用は禁止すべきとの提言をしている団体もあるが今もPAは普通にGP surgeryや病院で働いている。

腫瘍内科で働いていると、GPは高リスクな仕事だとつくづく思う。背部痛でGP受診する患者さんの95％は本当に大したことない筋骨格系の痛みなのだろうが、私が診るのはいつも5％の残念だった人なので、GPの仕事の難しさを痛感する。患者さんは時にGPを責めるが私は責められない。レッドフラッグは常に明らかなわけではなく、たとえばがんの既往はなく脊椎に骨転移してからsciatica様の症状からprimaryのがんが見つかる人もいる。「週3でジムに通い重いバーベルを持ち上げるのが趣味の元来健康な20歳男性、主訴はバーベルを落としてからの頚部痛」みたいなプレゼンテーションで、当初GPでMSK painと誤診されたと憤る患者さん家族もいたが、この主訴で限られた検査で頸椎のsarcomaを疑える医師がどれだけいるだろうか。

医学部の基礎勉強の上に長い専門トレーニングを積んだGPですら間違うことがあるほどPrimary Careは危険な分野なので、GPの仕事はPAが置き換えられるようなものとは思えないのだが、なぜかPAは自らの診療能力にやたらと自信満々だ。

自らを医師と詐称するPA

PAたちは、「なぜ医師よりPAが良いのか？」をテーマに、「医師よりQOLが高い」「（若手）医師より高級取り」「面倒なローテーションをこなさなくても初めから一つの科で集中してトレーニングを受けられる」といった謳い文句で学生を勧誘している。これはコンサルタントになるために好きでもないローテや夜勤や週末オンコールをservice provisionのためだけにこなしている医師たちからすると非常に侮辱的だ。（PAは勉強期間もトレーニング期間も医師より少ないのに1年目のPAはすでに順調に進んだ5年目の医師と同等の給与を支給される上に、夜勤もon-callもなく業務は9時から17時までだ。医師はトレーニング期間中複数の病院を転々としなくてはならないのに、PAは一つの病院でずっと仕事ができる。ロンドンではロンドン手当が出るのだが、それもPAのロンドン手当は医師のそれより随分と高いらしい。このへんの待遇の違いは若手医師が怒っている理由の大きな一部だ。大変な思いをして医師になりキャリアを積んでいるのに、自分より圧倒的に知識も経験も少ないPAが医師の真似事をしているのは本当に腹立たしい、と若手医師の誰もが思っている。）

医師の真似事というのは比喩ではなく適切な表現で、たとえばこの投稿をみて欲しい：

橈骨動脈を触れる「お医者さんごっこ」をしている写真を嬉々としてSNSに載せてしまうのがPAだ。PAは知識よりもパフォーマンスに重きをおいているようで、こんな調子なのに医師と同等の知識・能力があると言い張るとはなんとも烏滸がましい。（ちなみにこれに“Confirmed positive for palmaris longus”ー“Ah crap, turns out the patient needed an ACL repair and they were checking if they were in the 15% of the population with no palmaris longus, meaning they can’t take a graft. They’re always 4 steps ahead of us! They really are so smart”という冗談がついていた）。

PAは「医師が5年かけて学ぶ医学を、私は2年で修了した、ハードだった」と本気で思っている場合が多い（とSNSで見かけるPAを見ていて感じる）。PAは医師と同等のcompetencyがあると主張することに余念がないが、この過剰な自信は無知からきているのだろうか？

こういうのもあった：

インスタグラムに、「若い患者さんのDNACPRフォームにサインした。なんて感じていいかわからない。」と書いたり、直腸診のために患者さんを夜中に起こすべきか投票を募ったり、PAはノリが医学部2年生だ（日本のポリクリに当たる病院実習はイギリスでは医学部2年生から始まる）、とこの医師はツイートで指摘している。

それなのに、つい最近までPAが医師を騙る・患者さんに紛らわしい自己紹介をすることが日常茶飯事だった。首に聴診器をかけて”Consultant PA””Generalist Practitioners“”One of the ward team”など患者さんが医師と間違えるような自己紹介をする、医師ではないのに医師と名乗る（患者さんにだけではなく、LinkedInなどのオンラインのプロフィールでも）、などの行為に少なくない目撃証言があり、ツイッターで大炎上したので、最近「PAは『私は医師ではない』と患者さんにはっきり伝えよ」というようなガイドラインがPAを統括する団体から出た。

日本と同じように英国でも医師でない人が医師を騙る・またはそのようなふりをするのは医師法違反なのだが、私も実際に勤務先でPAがSHOを名乗るのをみたことがあるし、今も結構医師のふりをしているPAはいるんじゃないかと思う。医師を見下すような発言をしながら（これも実際に何件も目撃されている）そのじつ医師のふりをするという感覚がちょっとよくわからない。ちなみにタイトルのNoctorは Not a doctor の略である。

Physician Associatesという名前それ自体が紛らわしいので、かつての名称であるPhysician Assistantsに戻すべきという話も出ている。医師は大賛成している。

不法に処方を行うが罰されないPA

PAは処方や検査オーダーができないので、病棟や救急科で働く研修医はPAのために処方や検査をオーダーさせられることになる（そしてその処方・オーダー責任は全て研修医が請け負う）。AAは初めから終わりまで一人で麻酔をすることもあるようだ（医師は複数のオペ室を監督する）。PAがオペのアシスタントどころか一人で扁桃摘出中をしていた病院の話も明るみにでて問題になっている（外科医の中でもサービスプロビジョンにしか関心のないコンサルタントがPAに賛成しているが、若手医師は軒並み反対している）。

私が前に勤めていた病院だと、処方には紙カルテが使われていたので、PAが処方希望の薬をカルテに書いて「署名だけくれる？」という形でお願いしてきたり、簡単な病歴と共に「この画像をオーダーしてくれる？」という形でお願いしてきたりしていた。A&Eで患者さんの急変対応をしていたために病棟での処方が遅れた医師に、患者さんのID・処方してほしい薬品名を説教じみたメッセージ（「病棟の薬剤処方は基本だろ」）とともにWhatsappで送ってきたPAがいたと激怒している外科医をツイッターで見たことがあるので、電子カルテだとそういう形で医師に処方依頼するらしい。

最近話題になっているのは、PAが医療麻薬を処方した例である。この病院では4人のPAが医療麻薬を処方し、そのうち1人はPAの試験（誰もが受かる）にすら合格していないPAだったそうだ。不法に医療麻薬を処方することと、ドラッグディーラーとは、何が違うのだろうか？ドラッグディーラーは捕まるのだから、不法に（不法と知りながら）処方したPAだって法の裁きを受けるべきと思うのだが、なぜか「コンピューターの不具合」のせいにされてPAは罰を逃れているようだ。紙カルテにおける処方だと医学生でも看護学生でもやろうと思えばできてしまうのだが、そういう事例がないのは、彼らは処方をしてはいけないことを知っていてかつそれを守ろうとするある種のプロフェッショナリズムがあるからだろう。医療安全に厳しいイギリスにおいて、PAは「あり得ない」存在なのだが、あり得ていてしかも国が積極的に推進しているというのだから、二の句が継げない。

医師の手技や教育機会や就労機会を奪うPA

外科系だと、PAは処方ができないので、処方ができる外科専門医になりたい後期研修医が病棟に残らされて処方など担当しその間にPAがオペ室でオペの手伝いをするということで、PAが外科後期研修医のアシスタントというよりむしろ手術の機会を奪っているとして大変評判が悪い。

内科系でも、医師はオンコールや夜勤でへとへとになるまでこき使われるのに、PAはたくさんの外部トレーニングコースに参加できて自己研鑽の時間があるということに不満の声は大きい。

PAが伝統的にSHOの仕事だったことを奪っているので、全体的にnon-training SHOのポジションが年々減っているとされ、それもまた若手医師の怒りを買っている。（怒りの矛先が「SHOのポジション/トレーニングポジションをさらに奪っている」IMGsに向く人もおり、懸念している）

False Equivalencyに基づいて能力以上のポジションに就くPA

PAがSpRやコンサルタントのロータ（シフト表）にいるのも医師の間では大きな問題となっている。

内科系だと、北部の三次病院で小児の肝障害について入院受けいれ・電話でアドバイスをするレジストラの立場の仕事にPAが就いていたことが最近では大きなスキャンダルとなった。アシスタントのはずのPAに医師たちはいつの間にか監督される立場になっていたのだ。

ちなみに私の前勤務先のA＆EではPAがコンサルタントのポジションで働いていたことがあったのを覚えている。

規制に向けて

政府は規制に向けて動き出しているが、政府のリクエストによりPAがGMC（医籍管理する団体）によって管理されることにも医師たちは非常に不満を抱えている。医師とPAの境界の曖昧さが持続するのではという懸念からだ。

GMCは100％医師から搾り取る年会費で成り立っている団体で、政府とは独立の存在のはずなのだが、今回の経過を見ているとどうもそうではなさそうだ。

イギリスはそもそも医療安全に大変厳しい国である。GMCが生まれた経緯も患者安全にあるのだが、そのイギリスがPAを医療者とみなすとは狂気の沙汰としか思えない。それを指摘するとBe Kindと言われて声がかき消される。

このポストは大きな波紋を呼んだ。GMCがPAを規制する第一歩として、Doctorsの文字を消去して、Medical professionalsと記載し、そこにPA/AAを含むことを宣言したからだ。

これまで見てきたように、そもそも医師はPA/AAをmedical professionalとみなしていない上に、英国においてはmedical professionalといえば医師を指す。それにも関わらずGMCは、PA/AAをmedical professionalsとして医師と同じ括りに入れてしまったのだ。医師へのなんたる侮辱だろう。

今やGMCはアンチ医師の団体と医師たちからみなされている。GMC設立の理念である患者安全を蔑ろにしてPAを規制に含むという決定から透けて見えるのは、政府の意向を医師や患者安全より優先する姿勢と、本来は独立して存在しているはずの政府への服従だ。GMCの尋問に遭った医師たちの自殺率の高さを見ても、医師から巻き上げたお金でプライベートの医療保険をスタッフに提供している点でも、GMCはアンチ医師団体と言って差し支えないし、この頃はGMCのいい話は一つも聞かない。反ワクチンの医師を擁護したみたいな事件もあったと思う（きちんと話をフォローしていないので気になる人は調べてほしい、確か反ワクチン医師の裁判費用を負担したとか、反ワクチン医師への捜査依頼を無視したとかだったと思う）。GMCに年会費を支払わないと英国で医療行為ができないので、我々医師には選択肢がないのだが、それでも支払い拒否の余波を恐れず抗議の一環として次のGMC会費は払わないつもりだと言っている医師もちらほらいる。

若手医師の嘆き

医学部の定員増の話が出ているが、問題は医師の数ではなくて、トレーニングポストの数だ。

若手医師は夜勤・オンコールの労働力として重要なので、NHSは若手医師の数を温存するために敢えてトレーニングポストの数を少なくして、能力のある医師がキャリアアップの階段を登れないようにしている、という話を聞いたことがある。まだNHSで働き始めて1年半だが、政府のようすやNHSのあり方を見ていると、さもありなんという感じだ。私のようなIMGsも含めると医師はかなり存在している。問題なのはトレーニングポストの少なさで、トレーニングポストがないためにコンサルタントになれないレジストラやレジストラになれないSHO、GPコースに入れないSHOなどがたくさんいる。

そんなにPAの待遇が魅力的なら医師は辞めてPAとして働けばいいじゃないか、と思われるかもしれないが、実は医師はoverqualifiedでPAにはなれない。医学部に入学したことのある人は（たとえ卒業していなくても）PAのコースには進めない。PAは医師以外の医療職経験者は諸手を広げて歓迎するが、医師はお断りなのだ。

なので、2年のコースを経て勤務開始1年の超若手であっても、PAであればGP surgeryでバイトができるのに、5-6年のコースを経て初期研修2年を終えた状態のSHOではその圧倒的経験と知識の差にも関わらずGP surgeryではバイトができない。（病院でのバイトならSHOもPAもできるのだが、PAの方が時給が高い。）

麻酔科医になりたい若手医師はポジション獲得に非常に苦労しているのに、一方でたった2年の修士課程を経たPAは卒業してすぐから麻酔科のポジションで麻酔科に専念した働き方ができる。あまりの理不尽に言葉を失ってしまう。こんな不条理がまかり通っているのが本当に信じられないので誰か理解できるように説明してほしい。

イギリス政府の的外れっぷりは日本といい勝負で本当に呆れてしまう。

まとめ

これから英国で臨床医として働くつもりなら、PAの動向は注意深く追うのがいいと思う。

それからあなたがこれから英国で患者さんとしてGP surgeryやNHSの病院を受診することがあれば、ぜひドクターの診察を希望してほしい。「ドクターに診てほしい」と言う発言は、若手医師には大変励みとなる言葉で、きっとその若手医師は嬉しくてずっとあなたのことを覚えていると思う。何よりあなた自身のためである。

何かPAの状況にアップデートがあればまた追加しようと思う。