以前とあるナースに「『抗菌薬を止めるタイミングのプロトコル』がないからどうしたらいいかわからない」と言われたことがある。当時私は、「5日、7日、などキリのいいタイミングと患者さんの状況と培養結果などを総合して判断する」と答え、なぜそんな自明なことを聞くんだろうと疑問に思っていた。 しばらくして同じひとに、今度は「他科の依頼で対診した時は何をみているのか。プロトコルがないからわからない。」と聞かれた。また質問に少し困惑しつつ、「まずは対診理由を確認して、患者さんの現在治療中のがんと治療内容と抗がん剤なら最後に抗がん剤治療を受けた日を確認して、それから主訴と現病歴とその他既往歴と入院時の診断をみて、既往が複雑そうなら一応外来カルテも参照して、それからバイタルサインと採血結果と画像検査結果と培養各種結果を確認して、入院後に処方されている抗菌薬や定期薬などを確認して、それから患者さんを診察して考える」と答えた。 この質問に答えながら、もしかしたら私たちは同じ業務をしていても結果に至る過程が違うのかもしれないと思った。SHOレベルの医師が下す「臨床判断」には、最低でも5年の医学部と1年の初期研修の下積みがある。一方で、医学部を出ていないスタッフの「臨床判断」は、かなりプロトコルに依っているところがあるのだと思う。 NHSの病院は院内ガイドラインが充実している。院内イントラネットに接続すると、日常で遭遇するあらゆる疾患を網羅しマネジメントが簡潔に記されたフローチャートやガイドラインが出てくる。こういうのを彼女はプロトコルと呼んでいるのだと思う。 プロトコルの良い点は質の担保だろう。誰がやってもフローチャートの矢印に従ってさえいれば同じ結果に至る。最近、八雲の病院で高血圧女性に経口避妊薬を処方し続けて重大な副作用を合併したとして裁判になった例を読んだが、こういうのはイギリスではまず起こらない。イギリスのGPが経口避妊薬を処方する時にはまずチェックリストにある項目を全て確認され、その後も半年から1年に一回ごとにチェックリストの内容に変更がないか再確認をされる。これは口頭ではなくオンラインの質問表で確認されることもある。この一連の流れが「プロトコル」としてGeneral Practiceでは浸透しているので、経口避妊薬の処方は正直医師がやる必要はないようにも思える。 これと同じことが、プライマリケア（GP）でもセカンダリーケア（病院）でも、あらゆるコモンな疾患に起きているのがイギリスの現状だ。 おそらくこういうプロトコルやフローチャートにより、NHSでは「医師ができることはトレーニングを積んだ〇〇（任意の医療職）でもできる」という認識になっていて、これが医師と他職種の境界を曖昧にしていると思う。 これを突き詰めた結果が、スコットランドでナースが腹腔鏡下胆嚢摘出術をしていたケースだろう(Non-surgeon removed gall bladders at hospital)。外科医が医師でなかった時代の再来である（イギリスでは手先が器用で刃物の扱いに慣れているということで昔は理髪師が手術をしていた。その伝統で今でも外科医はDrではなくMr/Missと呼ばれ、「苦労してDrをやめた」というのが外科医のジョークになっている）。 この考えについて知り合いの医師に話すと、その医師はプロトコル化の弊害を直接経験したひとで、個人的な経験を話してくれた。先生のお父さんがお風呂で意識を失った時に、お母さんがパニックで電話をした先がプロトコル化されたヘルプライン（たぶん111）だったようで、「夫がお風呂場で倒れました！」という高齢の女性に、「唇は青いですか？」と聞きお風呂場まで確認させに行き、「痛み刺激に反応しますか？」(これは一般の人にはもちろんわからないので「どうやって痛み刺激を与えるんですか？」という質問もついてくる) と質問してまたお風呂場まで確認させに行き、これを何度か繰り返した末にやっと救急搬送となったようだ。999に電話していればすぐに搬送となる案件だが、一般のひとでは999に電話するのは敷居が高いのだろう。 最近ニュースになった、虫垂炎からの敗血症で9歳の子どもが亡くなった事件もまた、プロトコル化の弊害とも言えるように思う。111のスタッフがチェックボックスに「間違えて記録」したのが、他のいかにもNHSらしい複数のミスと重なって起こったことで子どもは最終的に死んでしまったのだが、111のスタッフに医学的知識があれば、または999に電話していれば、チェックボックスの記載ミスなくすぐに救急車が必要だと判断された案件だと思う。 ⚫︎ 医師の就職難はやはり変わらず、この頃はなんと夏から研修医をはじめる予定の英国大卒医学生ですら職がないことが結構話題になっている。医学生に職を与えられていないDenearyが、なんとPA学生には職を与えており、しかもカリキュラムが医師のそれと同等ということで大炎上していたのだが、1ヶ月経った今も状況は変わっていない。 医師の就職難を引き起こしている原因として今一番問題視されているのはPAで、PA雇用拡大にかんする大規模なバックラッシュが起きている。PAと医師の政治的な闘争は日に日に激化しているがこの頃は状況に少し希望がみえはじめたようにも思う。 トレーニング中の外科医の団体ASiTは非医師が手術をすることに反対する声明を出したし、UKの内科医が所属しなくてはならないRoyal CollegeのひとつRoyal Colleges of Physicians Edinburgh もまた、PAの拡大に強く反対する声明を出した。RCPEdinのはかなりパワフルで、PAが医師のトレーニングの機会を奪っていること、医療安全を蔑ろにしていること、などに加えて、Physican’s Associatesという名前をPhysician’s Assistants というかつての呼称に戻すことなども推奨している。PAが医療安全への危機であることに警鐘を鳴らした医師が、PA団体のトップから嫌がらせで警察とGMCに通報されたケース（最終的に無罪と判定されたものの一連のプロセスが非常にストレスフルだったそう。イギリスでは過失がないのに嫌がらせ目的で医師をGMCに通報することはよくある）では、昨日からこの医師がこのPAを訴訟するための募金集めを開始し、1日も経たないうちに目標金額を集めることができた。 BMAはPAができること・できないことについてのガイドラインを作成し、またPAには常に監督する医師がいなくてはならないことや、若手医師はPAを指導しなくて良いこと、PAを雇うコンサルタントは医師賠償保険の保険金納付先にPAを雇っている旨を知らせなくてはならないこと、などを明記した追加のガイダンスも発表した。これを受けて病院単位ではPAのトレーニングや雇用を一律中止するところも出てきた。 メディアにPAが取り上げられることも少しずつ増えてきている。この調子で状況が一転すれば良いのになあと思う。 参考：イギリスでは医学部を出ていなくても誰もが「医師のように」働くことができる↓。手術はもちろん、乳幼児の挿管をするのにも医師である必要はないし、なんならとある病院では2040年にはICUを全て専門看護師だけで運用する話も出ているようだ。ACPやACCPは看護師出身なのでPAとは比べ物にならないほど知識や専門性がある存在で、診療に必要不可欠な存在ではあるのだが、それにしても入試から卒業までずっと大変な学部での勉強や卒後トレーニングや合格するのが大変な卒後も次々とやってくる試験をくぐり抜けてきた医師が就職難で困っている中で、（国の政策で）病院が医師ではなく彼らを優先して採用しているのがなんとも悲しい。

この記事を書いた時から、医師とPhysician Associates (PA) / Anaesthesia Associates (AA) との対立はさらに深刻さを増している。あまりの理不尽に医学部志望者が減る始末である。このブログにはイギリスで臨床医として働く上で良いことも悪いことも書いているが、今回の話はこれまでに書き散らしたNHSの悪いところを凌駕する内容なので、心して読んでほしい。問題があまりに山積していてどこから書いたら良いかわからないくらいで、読みづらいところもあり申し訳ないが、英国で臨床に従事することを考えている医師には必読の内容だと思う。英国で患者さんになる予定のある人も自分の身を守るためにぜひ読んで欲しい。できるだけツイッターから引っ張ってきた医師たちの証言を載せるようにした。 Physician Associates (PA)とは 英国医学会 (Royal College of Physicians) はPAを以下のように説明している： PAは、コンサルタントまたはGPの指導のもと、多職種チームの一員として働くhealthcare professionalsで、一次、二次、およびコミュニティケアの環境で患者にケアを提供します。PAは、政府のMedical associate professions（MAPs）グループの一部であり、イギリスで2003年から働いています。 Who are physician associates? PAは3年制の理系学部を卒業したのちに、2年制のPA修士課程を修了することで得られる資格だ（無資格で働いているPAもいる）。AAはそれの麻酔科に特化した業種の人だちだと思ってほしい。 政府の医療コスト削減策 現在PAやAAが大幅に増えているのは国の政策だ。 NHS Long Term Workforce Plan は、パンデミックからいまだに立ち直れておらずWaiting listが伸び続けるNHSを建て直す策として考案されたもので、そこにはPA/AAの積極的な活用が明記されている。 国が特に推進しているのはPAのGP surgeryでの雇用拡大・AAの麻酔科での雇用拡大で、現在はなんとPAをGPにする案まで検討されている。医学部を出ていない人を医師にするという前代未聞の政策に医師もACP（Advanced Care Practitioner – 看護師出身で特定分野において更なる教育を受けた人たちで、医師同様、PAより勉強期間も実践期間も長く知識もある）も大激怒しているが、国の政策なのでこのまま実施に至りそうな気がしている。 ACP/PA/AAで仕事を回す方がコストが安いので今後NHSは主にACP/PA/AAで回されて、医師の診察を受けたい人はプライベートの病院に行かなくてはならないようになるかもしれないと言われている。歯科医療はその好例で、1990年代には6％だったプライベートの歯科医院は、NHS資金の減少で今や全体の75％にまで膨れ上がっており、金銭的にある程度余裕のある人はプライベートの歯科にかかるようになっている（これは別の記事で触れたのでそちらを参照してほしい）。 RCGPの見方 驚くことに、RCGP（Royal College of General Practitioners）；英国GP学会は、PA拡大に賛成しているらしい。RCGPのトップの一人は息子がPAらしく、利益相反もありそうだ。RCGPとは裏腹に、一般のGPたちはPAに反対する声が大きい。仕事も奪われているので当然だろうが、RCGPがメンバーである一般のGPたちの総意を反映していないと怒っている。GP不足にも関わらず、PAのせいでGPが仕事にありつけないと嘆いているのがにわかには信じられない。「PAは医師を置換するための存在ではない」という言葉の空虚さをおもう。 PAの現状 現状PAには規制もRegistryもない。 先ほどPAは2年の修士だと説明したが、実は資格がなくてもPAになれるようだ。ちなみにPA課程に入学するのに必要な成績は医学部のそれとは難易度が天と地ほど違うし、修士中の試験と最後に受ける認定試験は誰も落ちない試験で、合格基準は正答率40％以上という試験の意味があるのか謎な代物で、合格率100％だそうだ。これを指摘すると「医師はエリート主義だ」と反論するPAがいるが、難易度の高い試験を（入試から卒業までずっと）くぐり抜け続けた学生が5-6年間かけて医学を学んだ結果と、平凡な学力の学生が誰も落ちない試験を受けて2年間で“医学を学んだ”結果が同じだと本気で信じられる人はどうかしていると思う。 PAは一応、医師の監督下で働くことになっているのだが、それは守られていないことが多い。 Undifferentiated Patientsを診察する危険なPA すでに割と単純な症例でのPAによる重大な医療事故が複数報告されている。特に有名なのは、若い女性の深部静脈血栓が2度見逃されて死亡に至った例だ。呼吸苦とふくらはぎ痛でGPを受診した女性に、PAは一度目は「Long COVID＋アキレス腱痛」という診断をつけ痛み止めで帰宅とした。二度目の受診時には「不安症」という診断でβブロッカーを処方して帰宅とし、その数日後に女性は肺塞栓症で死亡した。呼吸苦＋ふくらはぎ痛で肺塞栓症を考慮するのは医学部生でも当たり前の知識だと思うがPAはこれを二度も見逃してしまった。女性は医師の診察を受けたと亡くなるまでずっと思っていたそうだが（メッセージ記録などから）、実は一度も医師の診察を受けていなかった。PAにはその他医療職が受けるような規制がないので、このPEを見逃したPAは今もどこか別のGPでPAをしているそうだ。PAは処方できないはずだが、このような結果になってしまったのは、「医師の監督」がうまく機能していない証拠である。…