ブライトンは4月頃からずっと、気持ちの良い天気が続いている。海辺のサイクルロードを通ると、ただの通勤も少し気持ちが明るくなる。仕事帰りや休日には浜辺でピクニックや読書や日光浴をして、ブライトンで過ごす時間を存分に楽しんでいる。

ローテーション

私は今期は2科が合併したローテーションにいるので、呼吸器内科と感染症内科を2ヶ月ずつ回っている。慣れたと思ったらあっという間に次の科に移るので忙しい。

呼吸器内科は結構楽しかった。強く心に残る終末期の患者さんも担当させてもらった。IMT3でも呼吸器内科を第一希望にすればよかったなと少し後悔している。

感染症内科では、感染性心内膜炎や椎体炎のようなコモンな感染症とともに、マラリアや結核など日本では珍しい感染症もよく診る。イングランドの都市部は国際的な人の往来が多いので、こういう感染症が意外と多い。教科書でしか見たことのない珍しい感染症もどんどん検査する。肉を食べるF2は「感染症内科をローテーションしたせいで暑い地域にある発展途上国で豚肉が食べられなくなった」といっていたし、私も入院を要するほど副作用や合併症でこじれた結核のケースや渡航歴多数の不明熱のケースを診て、旅行の意欲が低下した（まあ猫を飼い始めてからはあまり旅行に行かなくなったが）。

私は感染症にまったく興味がないので次の科に移動するのが待ちきれないのだが、オフィスにコーヒーとプリンターとウォータークーラーがある労働環境には感謝している。

病棟はID (Infectious Diseases) とGUM (Genitourinary Medicine) で共有しているのだが、イギリスではIDとGUMは別の科なので、GUM入院しているHIVや神経梅毒の患者さんの治療とは直接の関わりはなかった。

MET call

来月からレジストラになるので、先週の夜勤中はMET callを指揮した。勤務開始時のHuddleで「サポーティブな環境でMET callを指揮したい」と宣言していたためか皆非常にサポーティブで、MET callのリードは思ったより楽しかった。思いついたことを口にすると他の人が実行に移してくれるので、雑用は他人に任せて大事なことだけに集中できるのが良かった。

Pimm’s

イングランドの夏はピムズに尽きる。この夏は、呼吸器内科の会、感染症内科の会、それからIMT2でトレーニングを終えてHSTに進む同僚たちとのピクニックに友人宅でのガーデンパーティーなど結構お酒を飲む機会が多くて、私は毎回ピムズを選んでいた。ジンベースのお酒をレモネードで割ったカクテルで、そこにいちごやミントやきゅうりなど季節の果物やハーブを入れて飲む。ブライトンの夏はとりわけ、ピムズが似合うなあと思う。

ブロンプトン

1年ほど悩んでいたのだが、とうとうブロンプトンを買ってしまった。Cycle to work schemeでほぼ半額とはいえ高い買い物なので、8月からの他院への通勤に必要だから…という言い訳で自分を誤魔化して購入に踏み切った。どうせ買うならと、値段が中くらいのp line 4 speedにした。c lineより数キログラム軽い。

買ってみて思ったのは、「もっと早く買えばよかった！」ということ。

小型タイヤとは思えないほど速く走る。イングランドだと大抵の場所へは持ち込めるので、駐輪の手間がない上に盗難の心配もない。これまで、カフェ、レストラン、小売店、スーパー、病院、ショッピングモール、眼科、船、電車、バス…に持ち込んだが、特に咎められることはなかった。私にとってのブロンプトンは、足が悪い人のモビリティスクーターのような立ち位置で、あると出来ることが格段に増えると感じる。

電車では荷棚にもテーブルの下にも、また座席と座席の隙間にも収まるので、自転車ラックが空いていない時でも自転車保持のために立ちっぱなしでいる必要がない。さらには、これまで通勤時は、自宅から駅（徒歩20分・自転車7分）、駅から駅（15分）、駅から職場（バスで15分だが待ち時間が結構ある・徒歩30分・自転車10分）で合計1時間から長い時には1.5時間ほどの時間を移動に費やしていたのだが、ブロンプトンのおかげで最短40分で関連病院と自宅を往来できるようになった。これは駐車時間も考慮すると車を持つ同僚たちより早いくらいだ。

もっと早く買えばよかった！と思う一方で、このタイミングまで待ったからこそ大幅なアップグレード品・好きな色を買えたので、まあ今で良かったなとも思う。大切に使いたい。

扇風機

扇風機をとうとう買った。例年は買おうか買うまいか迷っているうちに数日で酷暑が落ち着くので、結局購入まで至らなかったのだが、今年はいよいよ暑さが大変なので100ポンドの少し良い扇風機を買った。これがあると意外と便利で、思った以上に使っている。猫も意外と扇風機は大丈夫なようで、胸毛をひらひらさせながら扇風機の前でくつろいでいる。ブロンプトンと同じで、一旦手に入れるともう手放せない。こうして荷物が増えていくんだと思った。

PACES

PACESはあいにく落ちてしまったので、次のダイエットで再試験だ。Overallは合格点だったのに、2ドメインで1点ずつ足りなかった。試験にはうんざりだが、これを乗り越えなければIMTは終了できないので何とか終わらせたい。（私の1つ上のレジは、各試験を複数回受けていて、PACESに至っては6回受けたので実はIMT3を3年やっているそう。前回のダイエットで無事PASSしてIMTを終了できることになったようだ。私もその二の舞にならぬよう頑張ろう…）

Med reg ready courseという名前のSIM講習を受講した。これはその名の通り、SHOがRegistrarになる前に受講することを推奨されている勉強会だ。このところ、夜勤やon-callのたびにacting up をしているので、ここまでで学んだことをここにまとめておく。

Med Reg（Medical Registrar）はしばしば「院内で最悪の仕事」と形容される。医師5〜9年目頃（Group 1 Specialtyをストレートに進んだ場合）に相当する内科医であり、日中はコンサルタントの指導のもとで専門診療科の病棟管理や外来診療を行い、夜間は病院内のほぼすべての内科入院患者、そして時には急変した外科患者の診療責任を担う。

夜間のMed Regの主な生息地は救急外来である。

NHSでは、救急科は来院した患者を原則4時間以内に評価し、入院が必要な場合には暫定診断をつけて適切な診療科へ振り分けなければならない。その過程で内科へ紹介された患者を、F1、F2、IMT1、IMT2、あるいは同等のClinical Fellowがclerking¹する。Med Regの仕事は、その評価にSenior Reviewを加えることだ。診断や治療方針を修正したり、追加検査を指示したり、ときには入院を取りやめて帰宅の判断もするする。

もう一つの重要な役割が、MET Call（Medical Emergency Team Call）の指揮である。

NHSの病院では、2222へ電話すると院内急変対応チームが招集される。当院では、Med Reg、内科オンコールのF1/SHO、Critical Care Outreach Team（CCOT）看護師、ITU SHOが呼び出されるが、病院によっては麻酔科医も参加する²。

MET Callの理由は、Reduced GCS, Tachycardia, NEWSing³ high, Agitated, Seizure など様々で、急変した患者を評価し、優先順位をつけ、チームを指揮するのがMed regの役目だ。

You don’t have to be loud/dominating/someone else to be a med reg

こう言われたのが講習での一番の収穫だったと思う。

もちろんMed Regには静かな人もいて、私はそういうMed regと働くのが好きなのだが、社交的で声が大きい人やDominatingな人が目立つので、自分にもそんな振る舞いが求められているように感じる場面も時々あった。なので、この助言を忘れず、目標設定を間違えないようにしようと思う。

ABCDE approach

“Med reg jobs can be very protocoled, Follow the protocol first, then think beyond it.” 急変の基本であるABCDE approachを忘れなければ、どんな場面もとりあえず乗り切れるので、いつもここに立ち返ること。

思考を言語化する

MET callの間は、考えていることをそのまま口にすることで、チームに情報共有したり他のアイデアを募ったりできる。何が起こっているかわからない状況でも、とりあえず考えていることをそのまま口にしてみるのが大事だ。

タスクを割り振る

良いリーダーはスタッフの良いところを最大限に引き出すことができる。タスクの適切な割り振りはその一環で、誰が何に長けているのかを見極めてタスクをふる。

仕事の多いMET call、例えばCardiac arrestの場合、タスク（時間管理、記録、気道確保、胸骨圧迫、など）をチーム内で割り振る人と、4Hs & 4Ts の原因検索をする人、で分けることもできる。

特にMET callにおいては、自分がやるのが早い場合でも絶対に自分は手を動かしてはいけない。全体が見渡せる患者と向かい合うポジションに立って、パワーポーズで、あるいは手を組んで、常に指揮官としての立場を崩さないこと。

信用できるアセスメントと信用できないアセスメントの見極め

Med regは救急外来やGPや111など様々なソースからリファラルを受ける。その際に、信用できるアセスメントと信用できないアセスメントを見極めて、必要があればMed regがリファラルをブロックして他科への割り振りを勧める必要がある。「急性胆嚢炎は手術適応外でも腹部外科」「上肢の蜂窩織炎は形成外科（下肢の蜂窩織炎は内科）」「肋骨骨折があれば他に内科的疾患があっても整形外科」など、外科医が一旦断った症例でも院内ルールに従って内科入院を拒否すべきケースがあるので、リファラルのクライテリアを把握しておくことが重要だ。

困ったら誰かを頼って良い

自分がSHOの時には頼る相手がMed regなので、自分がMed regになると突然頼る相手がいなくなるかのように錯覚するが、実はMed regもコンサルタントを頼って良い。

当院のセッティングだと、関連病院に1-2人はレジストラがいるので、コンサルタントに電話するか迷うならまずは同僚のレジストラに電話するという選択肢がある。それでも解決しない、もしくはより高度な判断が求められる場合には、夜中でもコンサルタントに電話して良い。それから救急科には夜間もコンサルタントがいることが多いので、手技などで困ったら救急科のコンサルタントに相談する選択肢もある。

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他にも何か学んだことがあれば随時追加したい。

1. Clerkingとは、現病歴、既往歴、内服薬、アレルギー歴、社会歴、身体診察所見、検査結果、暫定診断および治療方針などをまとめる初期評価のことである。 ↩︎
2. 当院でより大規模なチームを招集したい場合には、MET CallではなくCardiac Arrest CallやAnaesthetic Emergencyを要請する。その他にも救急外来に外科医が集結するTrauma call、Cord red trauma call、Obstetric Emergency、Major Haemorrhage Callなどがある。 ↩︎
3. NEWS (National Early Warning Score) はNHSで共通に使用されているバイタルサインの重症度の指標。 ↩︎

以前イングランド中部に住んでいたというレズビアンの同僚から、彼女が受けたひどい差別の話を聞いた。

彼女が住んでいた都市レスターはバーミンガム近郊にある。私は行ったことがないが、調べてみるとまあまあ大きな町のようだ。統計上はおよそ43％がアジア人（イギリスではアジア人というと主に南アジア系を指す）で、白人も40％と同じくらい存在するはずなのだが、彼女は「ブラウンしかいない」と形容していた。

彼女に聞いた直接的・間接的な差別の数々はそれはもうすごかった。

スーダン出身のレジストラが夜勤中に1時間に渡り、神の存在を信じろ・こちら側に戻ってこい、と説教してきたことがあったらしい。彼女が同性愛者だと知って、「地獄に落ちる」と彼女の先行きを心配して涙していたそうだ。彼女や私とはまったく違う枠組みで生きている人たちがいるんだとまざまざと思い知らされる。また別同僚に週末の予定を聞かれて「パートナーと過ごす…彼女は…で…」と答えたら、代名詞を出した瞬間に同僚の表情が陰り、それ以降は話しかけられなくなることもあったとか。同性愛者と分かった瞬間から態度を変える医師は一人や二人ではなかったので、途中からは言及しないようにしていたとも言っていた。

Clinical Supervisorもまた差別的で、ある日の面談で「パートナーが越してくるのが楽しみ」と伝えた際に恋人の職業を聞かれたので「彼女は…」と答えたところ、そこでCSが露骨に嫌な顔をして、次の面談（多分4ヶ月後）では「そうそう、友達が引っ越してきたのよね」とコメントしたそう。彼女のポートフォリオを横から盗み見た別のコンサルタントが「ええっ、すごい…！」とツッコミを入れるほど申し分ないポートフォリオができていたにも関わらず週1でのリフレクションを要求されるなど、嫌がらせとしか思えないことをされたと言っていた。

彼女は育ちはリベラルな国だが出身はパキスタンで、名前も見た目もそれらしい。それ故か、容赦なく値踏みし、バウンダリーを無視した振る舞いをする人が結構いるみたいだ。私も信仰心の厚い国からきた同僚や敬虔な同僚と働いたことは幾度とあるけれど、一度もこういう説教をされたことがないのは、私が異教徒・異分子であると一目でわかるからなのかもしれない。

数ヶ月前に見かけたRedditのこの記事の状況は、地域によってはあまり特殊なことでもないのかもしれないと思った：How to escalate homophobia from colleagues?

このポストをした人は、同僚が経験したのと似たようなことを経験して困っていたようだ。かいつまんで書くと、

• 小児科のトレイニー。レズビアンで、安定した非医師のガールフレンドがいて、みるからにクィアな見た目をしている（短髪、たくさんの耳鼻ピアス、男性っぽい服装）。
• 差別用語の使用といったあからさまな差別はないが、もっとじわじわとしたレベルの差別に困っている。
• パートナーについての話が話題に上るとき以外に自分のセクシュアリティについて言及することはない。パートナーについて聞かれた時だけ、ガールフレンド/パートナー、She/Herを用いる。異性愛者がボーイフレンド/パートナー、He/Hisを用いるように。
• 私にガールフレンドがいると知っているにも関わらず、一部の人は執拗に、パートナーを「夫」He/His で言及する。これはただ忘れているんじゃなくて、私がパートナーに言及した直後にこういうことをする。（例： ‘got any plans for this evening?’ ‘Yes my girlfriend is cooking dinner for us both’ ‘oh is your husband a good cook?’ ‘Yes my girlfriend is a good cook’ ‘oh what is HE cooking’ and so on…). 私が同性愛の関係にあることを認めるのを拒否しているように思える。
• 他の例では、上司とそれぞれの母国の話をしている時の会話で（私たちはどちらもイングランド出身じゃない）、「あなたに家族はいるの？」「パートナーだけ」「彼は何をしてるの（別にこれには苛立たない、彼女と一緒に働いたことがそれまであまりなかったので、私がゲイだと知らないのは普通）」「彼女はソフトウェアエンジニアしてる」ーここで上司は静かになり、返事をしなくなり、一日中そっけなくされた。これ以来上司の私への態度は一変したまま。上司は私に直接話しかけないし、アドミンの仕事しかよこさない一方で、同期の異性愛者の男のトレイニーにはトレーニングの機会を与えている。私がゲイだと知る前と後とで態度が本当に一変した。
• 私の科はあんまりサポートしてくれない。ESは私が（他の病院でやったように）LGBT＋の家族についてのティーチングをすることに否定的で、「この地域のほとんどの人口はムスリムなので不適切なティーチングだ」という理由を挙げた。確かにこの地域の人口のほとんどはムスリムだが、一方で私たちはたくさんのLGBT家族やクィアな子ども・ティーンエイジャーを診るのに！
• 上記の行動をする同僚のほとんどはムスリムで、この問題をエスカレートするとイスラモフォビアとして却下されるんじゃないかと恐れている。私はただ公平に扱われたいだけなのに。

このポストはコメント一覧も非常に興味深くて、一番多くの賛同を集めていたポストのこれらに私の立場は近い：

たとえムスリムの人口が存在するとしても、イギリスはさまざまな性的指向を受け入れるリベラルな国です。

悪魔の代弁者として考えてみると、もしムスリムの同僚が、ムスリム文化や習慣に関する意識向上のセッションを教えることを拒否され、「ここはキリスト教の国だから適切ではない」と言われたらどうなるでしょうか？

このような状況で人々の権利を守るために、私たちは法律を持っています。あなたの性的指向によって学習の機会が制限されることはあってはなりません。あなたには平等な機会を受ける権利があります。

私があなたの立場であれば、カミングアウトの前後で学習の機会や学習時間がどのように変化したか、できるだけ多くの証拠を集めるでしょう。そして、人事部にこの件をエスカレートさせます。なぜなら、性的指向のせいでこのような気持ちにさせられたり、不利益を被ることは、決して許されるべきことではないからです。

もし同僚に対してこのような態度を取っているのだとしたら、LGBTの患者さんにはどのように接しているのか、想像するだけでも恐ろしいことです。

あなたのパートナーのことを「夫」と繰り返し呼ぶ同僚に対しては、「あ、すみません。夫ではなく、彼女です」とはっきり言って良いと思います。それでも繰り返すようであれば、優しく、しかしはっきりと注意を促しましょう。それでも改善されない場合は、Guardian of Safe Workingに報告・相談すべきです。

なぜ、私たちは極端な信念を持つ人たちには気を遣って接しなければならないのに、彼らは私たちに対して同じように敬意を払わなくてもよいのでしょうか？

ムスリムの親が、LGBT+の子どもを持たないという「魔法の免疫」を持っているわけではありません。私は、同僚や患者が宗教を理由に不当な扱いを受けているとき、真っ先に擁護する立場です。でも「ムスリムの患者が多いからクィア・ファミリーについて教えない」というのは、クィアフォビアであると同時に、ムスリムに対する偏見でもあります（「期待値の低さという名の偏見」――現実からこの少数派を守らなければいけないかのように扱うこと）。

あなたがその教育を行うのは正しいことだと思いますが、それによってキャリアにリスクが生じる可能性があるのなら、無理にやるべきだとは言いません。それはあなた自身が決めるべきことですし、その判断には重みがあります。

ムスリムの医師たちもこの投稿者の状況に怒りのリプライを送っているのが頼もしい。

あなたのESが何を言っているのか正直よく分かりませんが、私としては、ムスリムだからこそこの講演をする意義があると思います。というのも、私自身ムスリムであり、この話題は私たちのコミュニティの中でとてもタブー視されているからです。まるで「クィアであることは西洋の流行」みたいな扱いをしていて、本当に腹立たしいです！

その他、削除されてしまったようだが、医学生時代を振り返り、consciencious objectionとしてアルコール性肝炎その他アルコール関係のあらゆる授業に出席することを拒否したムスリムの医学生複数について言及している人もいた。

私の同僚に話を戻すと、ブライトンに来て彼女の生活は格段に良くなったそうでほっと一安心だが、別の同僚は、とある”old-school consultant”に彼の見た目から推測されるセクシュアリティについて嫌味を言われたらしいので、この素晴らしい街でも相手によっては心のガードを上げて接さないといけないのかもしれない。

ちなみにまた話は随分逸れるが、このコンサルタントは複数の患者さんから名指しで「もう会いたくない」と苦情があったり、複数の研修医を泣かせたりしていて、かなり評判が悪い。私も以前、どうしてイングランドにいるのかと聞かれて彼に身の上話をしたことがある。そういう時私はイングランドを褒めることしか言わないのでその場は丸く収まったのだが、事件はお昼のティーチングで同僚が「逆に日本の方が優れているところは？」と聞いてきた時に起きた。彼女は日本大好きなカナダ人で、英語話者なのに結構はっきりものをいう。少し考えて「うーんアクセスが良いとか…？内視鏡や循内の手技系は世界でも有名だと思うしすぐ専門医に診てもらえる。当院で使ってる心カテも幾つかは日本で開発されたものだし」という私に、コンサルタントはすごい形相で「循内のカテが救える病気なんでごく一部。ほとんどは心臓血管の美容整形みたいなものだ」云々と否定を始めた。その豹変ぶりに驚いた私は、一刻も早く話題を切り替えたかったのだが、日本大好きなカナダ人の同僚がはっきりと「NHSはだめ」から始めて「私は旅行中に日本で皮膚科にかからないといけなくなったけど、その日に診てもらえて本当にびっくりした！日本最高！！！」と話を広げたものだから、彼がさらにヒートアップしてしまって、大切でない話題で軋轢を起こしたくない私は居た堪れなくなった。その後もコンサルタントからの日本へのダメ出しとUKが世界一系の話が続き、日本にも色々良いところがあるのにこの人はなんでそこまでこき下ろすのか…と純粋に疑問が湧いた。

これまでの経験では、出身を聞いてくる人に日本と伝えるとポジティブなことを言われるのが普通だ。若い世代と高齢世代で褒めるポイントは少し違うが、日本が好調だった頃を知っているこのコンサルタント世代の人、特に裕福な層は、イギリスが世界の頂点だと思っていても、日本にも良いところがあることを知っていて、それを認めているのが一般的だと思う。なので、ここまで感情をむき出しにしながら反論するモチベーションが気になった。

話が逸れすぎたので戻すが、今はリベラルな国を標榜するイギリスだってほんの十年前は同性愛者を笑いのネタにするような国だったし、プロテスタント教会（それも全てではない）が性的少数者に寛容な姿勢を見せ始めたのもほんの最近のことだし、日本の状況を振り返ってみてもイギリスと似たような状況だったので、同性愛者への偏見や差別はイスラームという宗教に限ったことではないのだが、それでも現代のイギリスにおいてこういうあからさまに態度を一変させたり同僚に同性のパートナーがいることについて全く認めない態度を取ったりする人にムスリムの傾向が強いというのは、ムスリムの国出身である私の同僚自身が言及していたことである。

これは私が過去にPLAB2予備校で経験したことを彷彿とさせた。このカルチャーショックについては PLAB2に合格したで触れたほか、寛容さ、多様性、絶対に相入れない価値観、カルチャーショックについての長い雑記でダラダラと日記を書いた。

この箇所が今回の件とすごく重なる部分だろう：

移民1世のしかも本国から来たばかり・まだ英国に住んでもいない(その点では彼らを移民と呼ぶのも不適切かもしれない)、というひとたちに囲まれて過ごす英国での数ヶ月はたぶん後にも先にもこのときだけなので、このとき以上のカルチャーショックをうけることはもうないと思う。

移民2世や3世だと本当にいろいろなのだけれど、移民1世のしかも移住したてのひと・英語力が母語に圧倒的に及ばないひとはまだ母国の文化や慣習や考え方を色濃く引きずっていて、それが私のそれと合わないと結構しんどいなあと思うことは今もたまにある。

その後、NHS勤務16日目の日記で書いたこの部分が私の基本的な姿勢となっている：

PLAB2予備校でムスリムの人たちと接してカルチャーショックが大きすぎて寝込んだ話をいつか書いたと思うが、もうなんとも思わなくなった。というか、イギリス育ちのムスリム、イギリス育ちだけど閉じた社会で育ったムスリム、親がムスリムだから一応ムスリムと思っているが全然religiousじゃない人、UKにきたばかりで本国の慣習を強く引きずっている人、息子についてUKに来たがムスリムコミュニティ外と関わりがなく英語も話せない人、UKにきて長いので普通に関わる分には宗教の違いを全く意識させない人、家族は全員ムスリムだが宗教的にちょっと迷っている人など、本当にバラエティに富んでいるので、イギリスにおけるムスリムは一言でこうだと言い表せず、結局は「同僚のXさん」「患者さんのYさん」というように個別に認識することになる。

この基本姿勢はNHS勤務16日目から今まで変わりないのだが、同僚が受けてきた扱いを直接聞くに、すぐ身近に存在しているかもしれない絶対的に相容れない価値観を持つ人たちとの関わり方は今後も何度も直面する問題になるだろうと思った。ブライトンでは少なくともセクシャルマイノリティに関してはこの問題を感じることがごくごく稀であることにはホッとする。