Med regとしての初夜勤を終えた。忘れないうちに日記に残しておきたい。

• チームがパニックになって上げてくる内容がどれも私が対応できる事柄だったので自己効力感が上がった。
• 最も達成感があったのは、当日朝に二次性緊張性気胸で入院になった患者さんの酸素化低下の症例だ。この話を聞いたときに「げっ…絶対モタモタできない急変だ………私には対応無理かも…」と思いつつ救急科のCubicleからResusに移動になった患者さんをみるや否や、「まずはUpright positionにするからみんな手伝って」「ドレーン位置のずれかre-expansion pulmonary oedemaと思うからレントゲン呼んで」「ドレーン内に血が溜まってる、フラッシュ持ってきて」とぽんぽんとアイディアが浮かんできて、フラッシュするや否や急に酸素化の数値がよくなった。私に状況をエスカレートしてきた1年生と2年生が尊敬の目で見てくれて大変気分が良かった。
• 勤務交代から最初の3時間くらいは、常にリファラルやアドバイスを求める電話とブリープで仕事を中断され続けるので、1人の患者さんのsenior reviewを書き始めてから終わらせるのに2時間くらいかかることもあってストレスだった。
• Senior review自体は結構楽しい。仲良しのIMT3が「信用できるアセスメントとできないアセスメントはすぐにわかる」と言っていて、それはあなたにそういう能力があるからでしょう…と思っていたのだが、本当にすぐにわかる。IMT1-2のカルテは大体信用できるのだが、F 1-F2や救急科ジュニアのアセスメントは正しい診断や治療ではなく内科にリファラルすることが目的になっているカルテもあって、フラストレーションが溜まった。どうせレジがレビューするから適当でいいや、と考えている人が結構いそうだ。
• 初診から当院専門科リファラルまで全て救急科ACP（看護師）が担当した患者さんが夜勤帯に当院到着したので私がSenior reviewをしたのだが、病歴から疑い診断から何から何まで間違っていて、医師が見ていたらこの人は当院に搬送されなくて済んだのに、医師が見ていたら私のこの時間を別のことに使えたのに…と残念に思った。
• Referral Pathwayにはまだ馴染みがないのでそれが今後の課題だと思った。例えば、日中のレジ（本来はSenior regとIMT3の二名体制のところ、Senior regが病欠でIMT3のみで回していた）が血液内科外来からアクセプトした腹部蜂窩織炎の患者さんが夜勤帯に入院となったのだが、腹部蜂窩織炎は当院では全例有無を言わさず外科入院なので、「日中のレジが間違えてアクセプトしたけどパスウェイを見ると腹部蜂窩織炎は全例外科なのでよろしく」という作業があった。ちなみに下腿蜂窩織炎は内科、上肢蜂窩織炎は形成外科での入院ということになっている。こういう細かな棲み分けに気をつけないと、朝のカンファレンスでコンサルタントに火炙りにされるので注意が必要だ。
• お看取りも何件か経験した。7月までは、この人は今 actively dyingだ、と思っても、Med regの承認を待ってから看取りに移行していたのだが、今年からは私がMed regなので誰かの承認を待つ必要がない。初めの1件だけはチームのSenior regに相談したが、その人以降は自分の判断でsupportive careに移行した。死が近づいている人や家族とのコミュニケーションや症状緩和など自分の強みを活かせて嬉しい。

• ローテーション
• MET call
• Pimm’s
• ブロンプトン
• 扇風機
• PACES

ブライトンは4月頃からずっと、気持ちの良い天気が続いている。海辺のサイクルロードを通ると、ただの通勤も少し気持ちが明るくなる。仕事帰りや休日には浜辺でピクニックや読書や日光浴をして、ブライトンで過ごす時間を存分に楽しんでいる。

ローテーション

私は今期は2科が合併したローテーションにいるので、呼吸器内科と感染症内科を2ヶ月ずつ回っている。慣れたと思ったらあっという間に次の科に移るので忙しい。

呼吸器内科は結構楽しかった。強く心に残る終末期の患者さんも担当させてもらった。IMT3でも呼吸器内科を第一希望にすればよかったなと少し後悔している。

感染症内科では、感染性心内膜炎や椎体炎のようなコモンな感染症とともに、マラリアや結核など日本では珍しい感染症もよく診る。イングランドの都市部は国際的な人の往来が多いので、こういう感染症が意外と多い。教科書でしか見たことのない珍しい感染症もどんどん検査する。肉を食べるF2は「感染症内科をローテーションしたせいで暑い地域にある発展途上国で豚肉が食べられなくなった」といっていたし、私も入院を要するほど副作用や合併症でこじれた結核のケースや渡航歴多数の不明熱のケースを診て、旅行の意欲が低下した（まあ猫を飼い始めてからはあまり旅行に行かなくなったが）。

私は感染症にまったく興味がないので次の科に移動するのが待ちきれないのだが、オフィスにコーヒーとプリンターとウォータークーラーがある労働環境には感謝している。

病棟はID (Infectious Diseases) とGUM (Genitourinary Medicine) で共有しているのだが、イギリスではIDとGUMは別の科なので、GUM入院しているHIVや神経梅毒の患者さんの治療とは直接の関わりはなかった。

MET call

来月からレジストラになるので、先週の夜勤中はMET callを指揮した。勤務開始時のHuddleで「サポーティブな環境でMET callを指揮したい」と宣言していたためか皆非常にサポーティブで、MET callのリードは思ったより楽しかった。思いついたことを口にすると他の人が実行に移してくれるので、雑用は他人に任せて大事なことだけに集中できるのが良かった。

Pimm’s

イングランドの夏はピムズに尽きる。この夏は、呼吸器内科の会、感染症内科の会、それからIMT2でトレーニングを終えてHSTに進む同僚たちとのピクニックに友人宅でのガーデンパーティーなど結構お酒を飲む機会が多くて、私は毎回ピムズを選んでいた。ジンベースのお酒をレモネードで割ったカクテルで、そこにいちごやミントやきゅうりなど季節の果物やハーブを入れて飲む。ブライトンの夏はとりわけ、ピムズが似合うなあと思う。

ブロンプトン

1年ほど悩んでいたのだが、とうとうブロンプトンを買ってしまった。Cycle to work schemeでほぼ半額とはいえ高い買い物なので、8月からの他院への通勤に必要だから…という言い訳で自分を誤魔化して購入に踏み切った。どうせ買うならと、値段が中くらいのp line 4 speedにした。c lineより数キログラム軽い。

買ってみて思ったのは、「もっと早く買えばよかった！」ということ。

小型タイヤとは思えないほど速く走る。イングランドだと大抵の場所へは持ち込めるので、駐輪の手間がない上に盗難の心配もない。これまで、カフェ、レストラン、小売店、スーパー、病院、ショッピングモール、眼科、船、電車、バス…に持ち込んだが、特に咎められることはなかった。私にとってのブロンプトンは、足が悪い人のモビリティスクーターのような立ち位置で、あると出来ることが格段に増えると感じる。

電車では荷棚にもテーブルの下にも、また座席と座席の隙間にも収まるので、自転車ラックが空いていない時でも自転車保持のために立ちっぱなしでいる必要がない。さらには、これまで通勤時は、自宅から駅（徒歩20分・自転車7分）、駅から駅（15分）、駅から職場（バスで15分だが待ち時間が結構ある・徒歩30分・自転車10分）で合計1時間から長い時には1.5時間ほどの時間を移動に費やしていたのだが、ブロンプトンのおかげで最短40分で関連病院と自宅を往来できるようになった。これは駐車時間も考慮すると車を持つ同僚たちより早いくらいだ。

もっと早く買えばよかった！と思う一方で、このタイミングまで待ったからこそ大幅なアップグレード品・好きな色を買えたので、まあ今で良かったなとも思う。大切に使いたい。

扇風機

扇風機をとうとう買った。例年は買おうか買うまいか迷っているうちに数日で酷暑が落ち着くので、結局購入まで至らなかったのだが、今年はいよいよ暑さが大変なので100ポンドの少し良い扇風機を買った。これがあると意外と便利で、思った以上に使っている。猫も意外と扇風機は大丈夫なようで、胸毛をひらひらさせながら扇風機の前でくつろいでいる。ブロンプトンと同じで、一旦手に入れるともう手放せない。こうして荷物が増えていくんだと思った。

PACES

PACESはあいにく落ちてしまったので、次のダイエットで再試験だ。Overallは合格点だったのに、2ドメインで1点ずつ足りなかった。試験にはうんざりだが、これを乗り越えなければIMTは終了できないので何とか終わらせたい。（私の1つ上のレジは、各試験を複数回受けていて、PACESに至っては6回受けたので実はIMT3を3年やっているそう。前回のダイエットで無事PASSしてIMTを終了できることになったようだ。私もその二の舞にならぬよう頑張ろう…）

Med reg ready courseという名前のSIM講習を受講した。これはその名の通り、SHOがRegistrarになる前に受講することを推奨されている勉強会だ。このところ、夜勤やon-callのたびにacting up をしているので、ここまでで学んだことをここにまとめておく。

1. You don’t have to be loud/dominating/someone else to be a med reg
2. ABCDE approach
3. 思考を言語化する
4. タスクを割り振る
5. 信用できるアセスメントと信用できないアセスメントの見極め
6. 困ったら誰かを頼って良い

Med Reg（Medical Registrar）はしばしば「院内で最悪の仕事」と形容される。医師5〜9年目頃（Group 1 Specialtyをストレートに進んだ場合）に相当する内科医であり、日中はコンサルタントの指導のもとで専門診療科の病棟管理や外来診療を行い、夜間は病院内のほぼすべての内科入院患者、そして時には急変した外科患者の診療責任を担う。

夜間のMed Regの主な生息地は救急外来である。

NHSでは、救急科は来院した患者を原則4時間以内に評価し、入院が必要な場合には暫定診断をつけて適切な診療科へ振り分けなければならない。その過程で内科へ紹介された患者を、F1、F2、IMT1、IMT2、あるいは同等のClinical Fellowがclerking¹する。Med Regの仕事は、その評価にSenior Reviewを加えることだ。診断や治療方針を修正したり、追加検査を指示したり、ときには入院を取りやめて帰宅の判断もするする。

もう一つの重要な役割が、MET Call（Medical Emergency Team Call）の指揮である。

NHSの病院では、2222へ電話すると院内急変対応チームが招集される。当院では、Med Reg、内科オンコールのF1/SHO、Critical Care Outreach Team（CCOT）看護師、ITU SHOが呼び出されるが、病院によっては麻酔科医も参加する²。

MET Callの理由は、Reduced GCS, Tachycardia, NEWSing³ high, Agitated, Seizure など様々で、急変した患者を評価し、優先順位をつけ、チームを指揮するのがMed regの役目だ。

You don’t have to be loud/dominating/someone else to be a med reg

こう言われたのが講習での一番の収穫だったと思う。

もちろんMed Regには静かな人もいて、私はそういうMed regと働くのが好きなのだが、社交的で声が大きい人やDominatingな人が目立つので、自分にもそんな振る舞いが求められているように感じる場面も時々あった。なので、この助言を忘れず、目標設定を間違えないようにしようと思う。

ABCDE approach

“Med reg jobs can be very protocoled, Follow the protocol first, then think beyond it.” 急変の基本であるABCDE approachを忘れなければ、どんな場面もとりあえず乗り切れるので、いつもここに立ち返ること。

思考を言語化する

MET callの間は、考えていることをそのまま口にすることで、チームに情報共有したり他のアイデアを募ったりできる。何が起こっているかわからない状況でも、とりあえず考えていることをそのまま口にしてみるのが大事だ。

タスクを割り振る

良いリーダーはスタッフの良いところを最大限に引き出すことができる。タスクの適切な割り振りはその一環で、誰が何に長けているのかを見極めてタスクをふる。

仕事の多いMET call、例えばCardiac arrestの場合、タスク（時間管理、記録、気道確保、胸骨圧迫、など）をチーム内で割り振る人と、4Hs & 4Ts の原因検索をする人、で分けることもできる。

特にMET callにおいては、自分がやるのが早い場合でも絶対に自分は手を動かしてはいけない。全体が見渡せる患者と向かい合うポジションに立って、パワーポーズで、あるいは手を組んで、常に指揮官としての立場を崩さないこと。

信用できるアセスメントと信用できないアセスメントの見極め

Med regは救急外来やGPや111など様々なソースからリファラルを受ける。その際に、信用できるアセスメントと信用できないアセスメントを見極めて、必要があればMed regがリファラルをブロックして他科への割り振りを勧める必要がある。「急性胆嚢炎は手術適応外でも腹部外科」「上肢の蜂窩織炎は形成外科（下肢の蜂窩織炎は内科）」「肋骨骨折があれば他に内科的疾患があっても整形外科」など、外科医が一旦断った症例でも院内ルールに従って内科入院を拒否すべきケースがあるので、リファラルのクライテリアを把握しておくことが重要だ。

困ったら誰かを頼って良い

自分がSHOの時には頼る相手がMed regなので、自分がMed regになると突然頼る相手がいなくなるかのように錯覚するが、実はMed regもコンサルタントを頼って良い。

当院のセッティングだと、関連病院に1-2人はレジストラがいるので、コンサルタントに電話するか迷うならまずは同僚のレジストラに電話するという選択肢がある。それでも解決しない、もしくはより高度な判断が求められる場合には、夜中でもコンサルタントに電話して良い。それから救急科には夜間もコンサルタントがいることが多いので、手技などで困ったら救急科のコンサルタントに相談する選択肢もある。

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他にも何か学んだことがあれば随時追加したい。

1. Clerkingとは、現病歴、既往歴、内服薬、アレルギー歴、社会歴、身体診察所見、検査結果、暫定診断および治療方針などをまとめる初期評価のことである。 ↩︎
2. 当院でより大規模なチームを招集したい場合には、MET CallではなくCardiac Arrest CallやAnaesthetic Emergencyを要請する。その他にも救急外来に外科医が集結するTrauma call、Cord red trauma call、Obstetric Emergency、Major Haemorrhage Callなどがある。 ↩︎
3. NEWS (National Early Warning Score) はNHSで共通に使用されているバイタルサインの重症度の指標。 ↩︎